許多保戶對於理賠不滿意都會選擇申訴，希望為自己的保險申訴成功，但根據評議中心的資料，2024 年保戶勝訴的比例只有 11%，為什麼機率會這麼低呢？這其中又有哪些申訴項目是最常見的呢？跟著本文一起看下去吧！
申訴件數多≠勝訴多！2024 保險申訴成功率很高嗎？
本文以數量比重較多的保險業作為舉例，根據財團法人金融消費評議中心的統計資料，112 全年度人壽保險業中一共有 5,905 件申訴，其中只有 42% 的案件（2,508件）申請評議。
不過申請評議不代表就一定會有最終結果，多數案件在第一階段的協商階段就會達成共識和解，要是協商破局才會再進入後續的審理階段，今年就有 26%（1,586件） 的案件經由評議委員會審理，而最終認定保戶勝訴的總件數為 167 件，佔所有申請評議案件的 11%。
根據過往數據來看，即便申訴案件及申請評議案件的數量都很多，最後認定保戶勝訴的件數卻少之又少，是因為現今資訊公開透明的環境下，業務員的招攬行為越來越規範，保戶的舉證能力也日益增強，雙方通常能夠輕易達成共識。
要是真的進入評議階段，評議委員會會開始廣納各方專業意見，並檢視雙方提供的保單文件、理賠申請資料、對話紀錄、錄音檔以及診斷證明等證據，根據案情進行評估。
整個過程大約會持續幾個月，另外評議委員會大多都依賴保戶與業者自行提供的證據作出判斷，並不具備法官或檢察官的司法調查權，最終仍然是由大會採取表決方式，決定保戶是勝是敗，以及可獲得的理賠金額。
不少保戶避免夜長夢多，多數都會選擇不申請評議，除了冗長的流程以外，中間所支出的費用也要由自己承擔，再加上需要評議的案件，通常是因為業者根據保單條款認為較難寬鬆解釋，並且有較高的勝訴把握，這也造就高申訴件數，低勝訴的狀況了。
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2024 理賠申訴爭議類型前三名
在今年揭露的爭議類型統計表當中，佔據案件比率前三名的分別是必要性醫療、理賠金額認定、承保範圍，構成這三種爭議的主要原因如下：
必要性醫療
顧名思義來看就是保戶所經歷的療程，究竟是不是必要的，又是否符合保單上的條款。之所以必要性醫療會成為常見爭議之一，就是因為主客觀視角導致認定事實的不同，舉例來說假設保戶住院治療 1 個禮拜，認為自己可以拿到 1 個禮拜的理賠金；保險公司卻認為保戶的狀況可能住院 3 天就可以，甚至在家休養也行，雙方因此產生糾紛。
不過很尷尬的是，必要性醫療並沒有一定的評斷標準，有的人認為以保戶主治醫師說法為主，也有的人認為要透過普遍常見的住院狀況來評斷，唯一不變的是都會根據保戶就醫紀錄、相關病例等內容去做出決斷，最後案件進入評議階段的話，就會需要第三方專業說法來認定必要性與合理性。
理賠金額認定
這也是常見的保險糾紛。可能的原因來自保險公司認為被保險人的實際損失金額低於應給付的保險金，因此只給付部分理賠金，導致保戶認為理賠金額過低；另一種情況則是保險公司認為實際損失超出保險金額，可能會拒絕理賠保戶或降低理賠金，進一步引發糾紛。
另外，前面段落提及的必要性醫療其實也屬於理賠金額認定的一種，兩者之間的關聯性是非常高的，只是醫療爭議有另外獨立出項目來分類。
承保範圍
「承保範圍」是指保險合約中規定的保障項目，涵蓋被保險人在保險責任期間內發生的事故，符合合約規定範圍內，此時保險公司負有理賠責任。
不過既然有承保範圍，那當然也有不保事項，其中又分為本來就沒寫在契約內的承保事項，以及有在範圍內但仍然不予理賠，也被稱為「除外責任」，最常見的例子就是保戶如果自戕，並不屬於醫療險的承保範圍。
之所以會成為常見爭議類型，就是因為每種保單的承保範圍與定義都不同，使得保戶與保險公司之間的認定也產生落差，進而引發後續爭論與申訴。
同場加映：保戶被解約的「違反告知義務」是什麼？
在所有爭議類型當中，本文想要特別提出「違反告知義務」，這是唯一一項由保險機構可以主動解約，引發保戶不滿的爭議項目，首先要說明何謂「告知義務」。
保險制度非常依賴風險評估，但是只有被保險人最了解自己的健康，所以法律規定投保人和被保險人必須履行「告知義務」，也就是所謂的誠實回答，包括身高體重、年齡、過去病史、職業等問題，不過很多問題可能涉及的時間線都不同，因此《要保書填寫說明例示》第十七條也記載，被保險人要告知義務的期限，是以保單上記載的申請時間為主，僅告知時限內的狀況即可。
反過來說，一旦保單上沒有記錄的必須告知事項，被保險人就算沒有主動告知，也不會涉及違反告知義務；不過當然也有例外，前面提到保險需要依賴風險評估，假設被保險人沒有主動告知保單上記載的事項，但是該事項可能不影響危險評估的話，保險公司也不能夠單方面解約。
不過本文要強調一件事，那就是我們並不呼籲被保險人有所隱瞞，而是一定要告知保單上要求的事項，一旦心存僥倖隱瞞不說，反倒會讓自己被解約，陷入高風險的窘境。
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除了保險經紀人還有這 5 個保險理賠申訴管道
除了可靠的保險經紀人協助以外，又有哪些相關機構可以協助保戶，處理後續的理賠申訴呢？本文整理出下列 5 種提供各位參考：
保戶投保的保險公司
這是個常見管道之一，因為由最熟悉保戶狀況的保險公司來協助處理，可以讓保戶得到比較滿意的結果。保險公司收到申訴後得在 30 天內處理完畢，期限內沒有處理或是保戶對結果不滿意，則應在接受處理結果後的 60 天內向評議中心提出評議請求。
評議中心
評議中心存在的目的就是協助保戶與保險公司進行調解，保戶若擔心直接向保險公司提出申訴後無果，可以選擇透過評議中心提交申訴，接著的流程就和直接向保險公司反映一樣，30 天內就會處理，保戶對結果不滿或 30 天內沒有回應，收到結果後的 60 天內就返回評議中心要求進一步的評議。
消保團體
保戶可以選擇向直轄市或縣市的消保官提出申訴；要是透過消保官仍然沒有解決，就是直接向直轄市或縣市的消費爭議調解委員會申請調解！不過前提是保戶已經向保險公司提出申訴，但是 15 天內沒有收到任何消息
同時保戶都要知道無論是消保官、調解委員會都沒有強制力，除非調解結果獲得法院核定，就具有和評議中心同等的法律效力。
金管會保險局
金管會保險局的責任在於監督保險公司和市場、分配與輔助保險業務發展基金，同時也提供線上申訴管道，只是保險局無法命令保險公司按照申訴要求處理，其角色僅限於協助轉交申訴，並無法律強制力。
訴諸法律
如果保戶對理賠結果的異議無法透過調解、調處或仲裁處理，且對保險公司的後續處理結果不滿意，最後就得透過法律訴訟來解決。訴訟過程涉及更多時間和金錢成本，通常不是首選的解決方案。
保險申訴成功率高嗎？｜常見問題
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雖然保險申訴成功率不高，但不代表保戶不能爭取屬於自己應有的權利，建議可以尋求專家諮詢與提供專業建議，保障後續的相關規劃！
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