保險理賠期限是多久?如果保險理賠超過兩年怎麼辦?本篇一次解答!

11 月 24, 2023 | 保險理賠

生活中難免會有意外發生的時候,透過「投保保險」可以為我們降低不少的風險,但是你知道保險理賠期限是多久嗎?如果過了理賠期限又該如何處理呢?就讓本文來為你解答吧!

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保險理賠申請前,需要注意的 3 大要點


保險理賠申請前,需要注意的 3 大要點

如果真的不幸發生意外,相信每個人都想趕緊獲得保險金,以方便處理後續的各種事項,但身為保戶的我們要怎麼做,才可以讓理賠申請流程順利不卡關呢?

資料備妥完整

為了順利進行保險理賠,我們可以確保已備妥保險合約所要求的相關證明文件。

舉例來說,若要申請住院醫療險的理賠,被保險人需事先備妥住院診斷證明書、相關收據以及理賠申請等文件,資料準備得越周全,將有助於節省行政作業所需的時間,讓你更迅速地獲得保險金。

多張保單不必每張填寫

當發生事故時,若你是在同家保險公司下投保,持有同一種類的險種,並擁有多張不同的保單,那麼你只需填寫一份申請表並附上相關文件,即可一併向保險公司提出理賠申請,針對相同的保障項目進行處理。

申請前詳讀條款

不同種類的保單在保險理賠方面有著各自獨特的條件,在投保之前,強烈建議需仔細閱讀保險契約,了解其中的保障內容及其具體定義。

確保在意外事故發生時,該事件是否符合契約中所規定的項目,以免在理賠申請時遇到困難,例如很多的意外險糾紛案例,就是因為保戶與保險公司對於合約的定義不同,進而造成保險糾紛。

📖延伸閱讀:保險理賠糾紛案例層出不窮?遇上保險糾紛我可以怎麼做?

一次保險理賠期限是多久?


一次保險理賠期限是多久?

假如我們簽約了某份保單,卻因為有特殊情況或事情一直沒有去申請理賠的話,那麼保險申請的期限時效是多久呢?

對於大多數情況來說,根據保險法第 65 條規定,由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅。

也就是說保戶必須在事故發生 2 年內向保險公司做理賠申請,超過 2 年就會喪失理賠申請的資格,因此一次保險理賠期限為 2 年

但如果你有以下三種特殊情況的話,那麼期限就會有變動:

  • 危險發生後,利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者,自其知情之日起算。
  • 投保人或被保險人對於保險人之請求,係由於第三人之請求而生者,自要保人或被保險人受請求之日起算。
  • 投保人或被保險人對於危險之說明,有隱匿、遺漏或不實者,自保險人知情之日起算。

如果保險理賠超過兩年怎麼辦?


經過上述的文章介紹後,相信大家都知道如果發生事故時,需要在得請求當日提出求償,同時還需要注意在這 2 年內,保險公司是否有故意拖延的情況發生,適時採取法律行動。

為什麼會說 2 年內提出求償後,還需要注意保險公司的理賠進度,視情況提出法律相關行動呢?關於這個問題,先讓我們來看看以下的案例報導

某位 A 女士在 2015 年住院結束後,將所有的相關文件備妥,並交給保險公司申請理賠,而在申請期間 A 女士也不斷地打電話給保險公司詢問進度,但得到的答案都是「處理中」,沒想到這一等就是等到了 2 年後的 2017 年。

雖然在中間 2016 年 1 月時,A 女士有先向金融評議中心申請評議,但因為結果雙方都沒有達成共識,因此事情沒有解決,其間金融評議中心也有提醒 A 女士需注意 2 年內的時效申請規定。

但最後該女士等到 2017 年才正式向法院提出訴訟,最後法官是以「被保險人必須在事故發生 2 年內向保險公司理賠申請,超過 2 年就會喪失理賠申請的資格」為判決結果判 A 女士敗訴,而保險公司不必支付保險金。

假如是醫療保險申請期限呢?理賠方式有哪些?


「醫療險」是一種賠償住院治療期間費用的保險,通常會需要住院作為理賠的前提,這種保險可分為定期和終身兩種形式,同時醫療保險的申請期限與上述提到的一樣,都是需要於 2 年內提出理賠申請。

另外,醫療險的理賠方式還可以分為「定額給付」與「實支實付」兩種,以下將為大家做介紹:

實支實付

「實支實付」制度是指在特定上限內,按照實際花費金額進行賠償。

申請理賠時需提供相關醫療收據,賠償金額不會超過實際支出。

例如一天住院花費為 4,000 元,則理賠金額為實際花費的 4,000 元。

此種理賠方式不僅包含住院費用,還涵蓋雜費、手術費等項目,因此當面臨醫療相關重大支出時,保戶如果有選擇此方式,則相對較無需擔心無法獲得足夠賠償的問題。

定額給付

「定額給付」是指在發生條款上的醫療行為時,無論保戶實際花費多少,保險公司只會理賠固定金額。

舉例來說,假如一個人接受了心臟相關手術,手術費用和雜費總共為 20 萬元,但若保單約定該手術的固定給付金額為 5 萬元,那麼保險公司最後將僅賠償 5 萬元。

此外,固定給付還有另一種形式,即「住院天數乘上固定金額」,意思是保戶每住院一天即可獲得一定金額的賠償,這被稱為「日額給付」。

以一個條款註明每天給付 4,000 元為例,實際住院一天花費只有 2,000 元的情況下,仍然會得到 4,000 元的給付。

相反地,若實際住院一天花費為 6,000 元,仍然只會獲得固定的 4,000 元給付。

申請理賠多久可以拿到理賠金?


相信大家在看了以上對於理賠申請期限及醫療險的相關介紹後,應該也很好奇如果保戶申請理賠後,多久可以拿到理賠金呢?

申請理賠多久可以拿到理賠金?

關於這點我們可以來看看「保險法」中的第 34 條規定,「保險人應於要保戶或被保險人交齊證明文件後,於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者,應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者,應給付遲延利息年利一分。」

意思是保戶只要將理賠資料完整備齊,並提交給保險公司,保險公司就應該在 15 天內支付保險金。

如果未能如期支付,保險公司則需按照年利率 10% 計算遲延利息。然而,若延誤原由是保險公司以外的因素所致,則保險公司無需支付額外利息

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對於保險理賠的期限及理賠金獲得規定,大家看完後都有更加清楚了嗎?還是也與我一樣覺得相當複雜,一個不注意可能就會造成原本可獲得的理賠金飛走呢?

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如果遇上保單期限或是賠償金額的相關爭議,雖然保戶可先向保險公司申訴,但假如再申訴過後沒有得到問題解決,之後還需要與「金融消費評議中心」提出評議申請,甚至有可能還需要走到法院訴訟的程序階段。

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經過本次文章的介紹後,大家對於保險金額理賠申請的期限,都有更加理解了嗎?

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